Glosario

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A
Accidente
Se denomina así a toda lesión corporal sufrida involuntariamente por el Asegurado, por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.
Alta de Asegurado en una Póliza
Es el ingreso de cualquier asegurado, como integrante del grupo familiar o Grupo asegurado, durante la vigencia de la póliza.
Año Calendario
Período de tiempo comprendido entre el uno de enero y el treinta y uno de diciembre de cualquier año, ambas inclusive.
Asegurado
Es la persona individual o jurídica que recibe el servicio de protección, según la cobertura descrita en la póliza contratada.
Aseguradora
Empresa que asume la cobertura del riesgo, previamente autorizada a operar como tal, por la Superintendencia de Bancos (SIB).
Asegurado Principal
Persona que, siendo directamente miembro del grupo asegurado, firma como responsable en el consentimiento.
Autorización para cirugías programadas y/o tratamientos médicos
Es el servicio mediante el cual el Asegurado recibe, previo a su intervención quirúrgica, hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico, la autorización para el pago directo al prestador de los servicios afiliado, en los términos de la Póliza.
Aviso o Denuncia de Siniestro
Es la comunicación por medio de la cual el Asegurado informa a la Aseguradora la ocurrencia de determinado hecho o accidente, cuyas características guardan relación, en principio, con las circunstancias previstas en la póliza para que proceda la indemnización.
B
Baja de Asegurado en una Póliza
Se refiere a la salida de cualquier Asegurado como integrante del grupo familiar o grupo asegurado, durante la vigencia de la póliza.
Beneficiario
Es la persona individual o jurídica nombrada por el asegurado, en la póliza de seguro, que recibe la indemnización o prestación convenida.
Beneficio Máximo Vitalicio
Cantidad máxima que la compañía Aseguradora llegará a reembolsar por gastos médicos cubiertos e incurridos por un Asegurado durante el tiempo que esté cubierto bajo la póliza, y este se irá agotando conforme se vayan reembolsando los gastos médicos incurridos.
C
Cobertura
Responsabilidad asumida por una aseguradora en virtud del cual se hace cargo, hasta el límite estipulado, del riesgo y las consecuencias económicas derivadas de un siniestro.
Condiciones Generales
Cláusulas que forman los contratos de seguros, que contienen las regulaciones y estipulaciones mínimas por las que este se rige, tales como: Riesgos cubiertos, exclusiones de cobertura, derechos y obligaciones, etc.
Corredor de Seguros
Es la persona natural o jurídica, autorizado por la Superintendencia de Bancos (SIB), responsable de la intermediación de seguros y del asesoramiento en su contratación, con cualquier compañía de seguros, ofreciendo las condiciones más convenientes a los intereses del asegurado.
Coaseguro (Participación del Asegurado)
Es el porcentaje de gastos médicos cubiertos que se encuentran a cargo del Asegurado y en ningún momento son reembolsables bajo la póliza.
Contratante
Persona individual o jurídica que solicita el seguro y es responsable ante la Compañía de recaudar y pagar la prima del seguro en su totalidad.
Copago
Para las pólizas de gastos médicos, es la cantidad que el asegurado paga al proveedor de la Red, al momento de recibir un servicio médico.
Cotización
Documento que emite una aseguradora o un corredor de seguros, por cuenta de una Compañía, que contiene las condiciones de cobertura y tarifa propuesta y que obligan a respetar sus términos y condiciones durante el plazo que en ella se establezca.
D
Deducible
Se establece en las pólizas como cantidad o fracción porcentual que está a cargo del asegurado, cuando la Aseguradora indemniza un reclamo.
Declaración de salud
Cuestionario que la persona elegible del seguro debe completar al momento de solicitarlo. En este documento se le pregunta sobre su historial médico y condición de salud.
Deducible por Año Calendario
Es la cantidad mínima que un Asegurado debe cubrir por concepto de gastos médicos elegibles, durante un año calendario (Enero-Diciembre) para que los beneficios de la póliza pueda ser indemnizables.
Dependiente elegible
Se denomina dependiente, al cónyuge del Asegurado Principal y los hijos hasta los 21 años de edad.
Duración del Seguro (Vigencia)
Es el período durante el cual la Aseguradora asume los riesgos previamente establecidos en la póliza.
E
Edad Límite (Mínima y Máxima)
Se refiere a la edad mínima o máxima establecida para contratar o renovar una póliza de seguro.
Endoso
Documento que respalda una modificación en la póliza de seguro.
Exclusiones
Se llama así a los eventos o hechos no contemplados en la cobertura y que se encuentran expresadas dentro de la póliza.
Emergencia médica
Es cuando un padecimiento o accidente cubierto por la póliza, pone en peligro la salud y vida del Asegurado, por lo cual requiere atención médica inmediata dentro de las primeras 24 horas de ocurrido dicho padecimiento o accidente.
Evaluación médica
Es la evaluación del riesgo médico, que se debe realizar a cada solicitud que se reciba en la Aseguradora. Consiste en analizar la información médica proporcionada en el formulario de declaración de salud, con el objetivo de determinar si un riesgo es asegurable o no.
G
Gastos De Emisión
Son todos los costos que conlleva la emisión de las pólizas. Regularmente es un porcentaje que se calcula sobre la prima neta.
Gasto Razonable Usual y Acostumbrado
Se refiere al gasto por atención médica debido a enfermedad o accidente, el cual se considera justo y dentro de los límites acostumbrados, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado el servicio.
Gastos Elegibles
Se refiere a todos aquellos gastos médicos incurridos por un asegurado por enfermedad y/o accidente, siempre que éstos no estén contemplados dentro de las exclusiones de la póliza.
Gastos Médicos
Son los gastos en que incurre el Asegurado por razón de una enfermedad o accidente, que estén cubiertos de acuerdo con las condiciones de la Póliza, siempre y cuando se encuentren dentro de lo razonable, usual y acostumbrado.
Grupo Asegurado
Son todas las personas que pertenecen al grupo asegurable y que habiendo presentado y completado su consentimiento son aprobados por la Aseguradora para ser incluido en la póliza de seguro y aparecen inscritos en el registro de asegurados de la misma.
H
Honorarios médicos
Es la remuneración que obtiene el profesional médico legalmente autorizado, por los servicios que presta a los Asegurados.
Hospitalización
Es la permanencia continua en un hospital o sanatorio, siempre y cuando se haya comprobado y justificado el padecimiento; dicho período empezará a correr desde que el Asegurado ingrese como paciente interno.
Hospitalización de emergencia
Es la hospitalización necesaria como consecuencia de un accidente grave o del surgimiento de una enfermedad que pone en peligro la salud y la vida del Asegurado.
Hospitalización planificada
Es aquella que ha sido programada con anticipación por un médico autorizado por la Aseguradora, para una fecha futura.
I
Indemnización
Es la cantidad o prestación a cargo de la Aseguradora en caso de siniestro, de acuerdo a las condiciones de la póliza.
Infra-seguro
Este existe cuando el monto asegurado no coincide con el valor del bien, siendo la cantidad asegurada inferior al valor comercial del bien asegurado al momento del siniestro. En este caso se aplica la regla proporcional o prorrateo entre la cantidad asegurada y la que no lo esté.
Interés asegurable
Relación económica entre una persona y un bien que incentiva la contratación de un seguro. En los seguros de vida este interés consiste en la conservación de la vida del asegurado.
L
Límite de coaseguro
Es el desembolso máximo que un asegurado deberá efectuar por enfermedad o accidente durante un año calendario.
Liquidación de Siniestro
Es el procedimiento establecido para ajustar los daños provocados por un siniestro, determinar la procedencia de la cobertura contratada en la póliza y el monto de la indemnización a pagar si corresponde.
P
Padecimiento congénito
Es la alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el período de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento o después del nacimiento o después de varios años.
Padecimiento preexistente
Son los síntomas y/o signos que se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza o que se haya efectuado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, sin importar que los signos y/o síntomas hayan desaparecido.
Período de espera
Período de tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la Aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades, accidentes.
Pérdida Total
Aquella que supone la destrucción completa del bien asegurado. Constituirá pérdida total del bien asegurado el siniestro que ocasione un daño de al menos tres cuartas partes de su valor.
Periodo o Plazo de Gracia
Tiempo durante el cual se mantiene en vigor la cobertura de la póliza de un seguro, aunque no se hayan pagado las primas correspondientes, por lo general es de 30 días a partir de la fecha de vencimiento de pago.
Persona Asegurable
Es la que reúne las características predeterminadas para poder contratar una cobertura de seguro en su favor. Por ejemplo: edad, estado de salud.
Póliza de Seguro
Es el documento con que se perfecciona el contrato de seguro. Contiene todas las normas que de forma general, particular o especial regulan la relación contractual convenida entre la aseguradora y el asegurado.
Póliza colectiva
A diferencia de la póliza individual, se da ese nombre a aquella en la que, simultáneamente, existen varias personas aseguradas.
Prima
Es el precio que se compromete a pagar el Asegurado, Contratante o Tomador del Seguro en el momento de emisión de la Póliza.
Prima Contributiva
Es aquella en la que el asegurado participa total o parcialmente en el pago de la prima del seguro.
Prima No Contributiva
Es aquella en la que el asegurado no participa en el pago de la prima del seguro. El pago de la prima lo realiza la empresa contratante.
R
Rehabilitación
Consiste en reactivar la vigencia y los efectos de una póliza. Las garantías de éstas vuelven a adquirir plena vigencia.
Renovación automática
Se llama así al acuerdo entre las partes, por el cual el seguro puede prorrogarse tácitamente por un nuevo período de vigencia.
Riesgo
Es la posibilidad de que la persona o bien asegurado sufra el siniestro previsto en las condiciones de póliza.
S
Segunda opinión médica
Si el médico tratante recomienda tratamiento quirúrgico, el Asegurado podrá pedir una segunda opinión médica con un médico distinto.
Seguro de Accidentes Personales
Se denomina así a la prestación de indemnización en caso de accidente que motiven la muerte o la incapacidad del asegurado, a consecuencia de las actividades previstas en la póliza.
Siniestro
Hecho previsto en el contrato, cuyo acaecimiento genera la obligación de indemnizar al Asegurado.
Sobreprima o Extra prima
Es el recargo a la prima cuando se trata de riesgos agravados, por ejemplo por actividades peligrosas o deportes riesgosos.
Subrogación
Acto que consiste en ceder los derechos que correspondan al Asegurado contra un tercero, en razón del siniestro, al Asegurador, hasta el monto de la indemnización efectuada.
Suma asegurada
Es el monto máximo pagadero en caso de siniestro previamente estipulado en la póliza.
T
Terminación del seguro
Consiste en dar por finalizada la vigencia del contrato de seguro, ya sea por la llegada del plazo de duración pactado, por el no pago de primas o por la ocurrencia del siniestro.